新規入会フォーム この新規入会フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。 お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧ください。 *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。 英数字は半角での記入をお願いいたします。 ＊お名前姓名 フリガナセイメイ 郵便番号 100-1000 都道府県 --選択-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区郡町村 横浜市上北町 番地 3-24-555 ビル名 通販ビル4F 電話番号 1000-10-1000 FAX番号 1000-10-1000 ＊ メールアドレス ＊ メールアドレス（確認用） ＊ パスワード パスワードは7文字以上30文字以下で、1文字以上の数字、英小文字、英大文字、記号文字を含めて入力してください。 ＊ パスワード（確認用） マッサージとタントリックヒーリングを受けるにあたり事前にご承知おき頂きたいことがございます。以下に記載された内容を十分に理解し、同意承諾することが施術を受ける条件となります。【同意承諾書】 ■施術について マッサージ（希望によりオイル使用）とタントリックヒーリングでは、脱衣し裸の状態で、うつ伏せや仰向けにて施術を行います。全身および身体各所に対して行う施術です。 ■施術の対象部位について 全身または、身体各所が施術対象箇所となります。身体各所とは耳・首筋・背中・腰部・臀部・大腿部・下腿部・前腕部・上腕部・腋下・乳房・下腹部・鼠径部などを差します。施術対象部位を理解し承諾したうえで施術を受けてください。 また、施術を受ける女性の申し出があった場合に限り、乳首・外陰部（外性器）・内陰部などのマッサージを承ります（無料）。ただし、いかなる場合であっても男女間の性行為（SEX）に類することは行いませんのでご承知おきください（マッサージのみとなります）。 ■施術を受けることに対する事前の承諾について マッサージとタントリックヒーリング、それらに付随する行為に対し異議申し立て・被害届・訴訟・それらに類する行為は行わないことを予め誓約することが必要です。 以上 会員規約に同意する